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保險合同

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保險公司商業三者險條款中關于非醫保用藥不予理賠的約定引發的與被保險人之間的糾紛訴訟

廣東解治律師事務所 發布時間:2014-07-31

  案例

  2010年11月29日,周某駕駛的粵B28XXX重型半掛牽引車牽引粵B0XXX號重型平板車從107國道方向行駛與李某駕駛的人力二輪自行車發生碰撞,后交警對交通事故責任進行認定,周某承擔此次事故的主要責任,李某承擔事故次要責任。粵S28XXX、粵S0XXX號車在太平洋保險深圳分公司投保交強險、三者險,三者險限額為50萬元。李某受傷住院期間,周某為李某墊付了10萬元醫療費,李某經鑒定傷殘等級達到7級,李某在深圳某法院將周某、太平洋保險深圳分公司告上法庭,訴求醫療費、傷殘賠償金等共計32萬余元,經法院審理后判決其應得賠償款26萬余元。

  賠償履行完畢后,周某就墊付李某的10萬元醫療費,向太平洋保險深圳分公司理賠,太平洋保險深圳分公司依據商業第三者條款中,非醫保用藥不予理賠或部分理賠的約定,向周某賠付了78349元,周某不服,向太平洋保險深圳分公司所在地法院提起訴訟,周某的代理律師認為,太平洋保險深圳分公司商業第三者保險條款屬于格式條款,且沒有向被保險人盡充分的說明及提示義務,最后法院判決太平洋保險深圳分公司應當支付周某21651元。